CERCLE GENEALOGIQUE DU PAYS DE CAUX                            retour

à imprimer et adresser, accompagné du paiement, à :
Cercle Généalogique du Pays de Caux - BP 14 - 76740 FONTAINE-LE-DUN

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NOM : ..............................  Prénom : .........................................

Adresse : .............................................................................................................

Ville : ................................................................ Code Postal : ............................
e-mail (facultatif): ................................................   
ATTENTION
La vente est réservée aux adhérents du cercle et aux membres de l'UCGHN à jour de leur cotisation

N° Adhérent UCGHN : ................................... Cercle de l'UCGHN .....................................................

  Commune Mariage ou B&S Prix en €
1
   
2
   
3
   
4
   
5      
6      
7
   
  Port : Une table : 3,00€
         Deux tables : 4,50€
         Trois tables : 6,00€
  Par table supplem. :  1,50€
Les tables vendues plus de 22,50€  sont comptées comme 2 tables 
Port gratuit pour les adhérents du CGPCSM

Port :

 
  Annuaire des communes de Seine-Maritime : 6€ (1 table)    
  Annauire des patronymes étudiés - Edition 2002
15€ + Port (valeur 2 tables)
   
   

Total

Ci-joint mon règlement à l'ordre de CGPCSM
DATE :                                                                                                    SIGNATURE :